
- 索 引 号: SM06122-1200-2021-00017
- 备注/文号: 宁卫〔2021〕50号
- 发布机构: 宁化县卫生健康局
- 公文生成日期: 2021-10-10
各医疗卫生单位:
依据《中华人民共和国母婴保健法》《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》关于《母婴保健技术服务执业许可证》期满3年需重新校验的规定,决定在全县各医疗卫生单位开展《母婴保健技术服务执业许可证》校验换证工作。现将有关事项通知如下:
一、申请换证所需材料
1.《医疗机构执业许可证》副本和复印件1份;
2.《母婴保健技术服务执业许可申请表》、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》(见附件1、附件2);
3.从事相关技术服务的卫生技术人员花名册、执业证书、专业技术任职资格证书复印件;
4.申请开展助产技术服务的机构,需附产房平面图和相应技术规范和制度。
二、其他事项
各换证机构所有材料加盖单位公章后,请于2021年10月20日前报送至县卫健局基妇股。
附件:1.母婴保健技术服务执业许可申请表
2.母婴保健技术服务执业许可申请登记书
宁化县卫生健康局
2021年10月8日
附件1
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关:
申请单位地址: |
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机构类别: |
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所有制形式: |
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申请技术 服务项目 (请在相应括号内√) |
产前诊断:产前筛查( ) 产前诊断( ) |
婚前医学检查( ) |
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结扎和终止妊娠手术( ) |
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助产技术:一级( ) 二级( ) 三级( ) |
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其他 |
提交文件目录:
(按照《福建省母婴保健、计划生育技术服务许可管理办法》(闽卫妇幼[2009]186号)规定填写)
1.
2.
3.
4.
5.
申请单位: (章)
年 月 日
附件2
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请开展的项目
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
附表1
填 表 说 明
1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3.申请开展的项目按照《母婴保健法实施办法》的第三十五条填写,包括:①婚前医学检查;②医学需要的结扎、终止妊娠手术;③产前诊断和遗传诊断;④助产技术。
4.附表2
①隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
②所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
③服务对象:填写要求同上。
④法定代表人:医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
5.附表3
①在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。
②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
6.附表4
①在每项空格中填写相应项目的人数。
②人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
7.附表5
设备医疗保健机构按照卫生部有关规定的医疗设备标准,逐项填写。
附表2.医疗保健机构简况
机构名称 |
机构评审批准等级: 级 等 |
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登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 ( ) |
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隶属 关系 |
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其他 ( ) |
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主管单位名称 |
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服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 ( ) |
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机构地址 |
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电话 |
传真 |
邮政编码 □□□□□□ |
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法 定 代 表 人 |
姓名 性别 □男□女 |
主 要 负 责 人 |
姓名 性别 □男□女 |
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出生年月 专业 |
出生年月 专业 |
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职务 职称 |
职务 职称 |
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最高学历 |
最高学历 |
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服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 |
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床位数 张 |
建筑面积 |
业务用房面积 |
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备注 |
附表3.医疗保健机构科室设置情况表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 |
代码 诊疗科目 备注 |
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□01. 妇女保健科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □01.07 其他
□02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □02.06 儿童康复 □02.07 其他
□03. 婚检专科 □03.01 男性婚检 □03.02 女性婚检
□04. 妇产科 □04.01 妇科 □04.02 产科 □04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □04.06 其他
□05. 儿科
□05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其它 |
□06. 内科
□07. 外科
□08. 眼科
□09. 耳鼻咽喉科
□10. 口腔科
□11. 皮肤科
□12. 精神科
□13. 传染科
□14. 麻醉科(手术室)
□15. 医学检验科 □15.01 常规检验 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □15.04 临床免疫 □15.05 遗传检验:细胞检验 分子检验 □15.06 其它
□16. 病理科
□17. 医学影像科 □17.01 X线诊断专业
□17.02 超声诊断专业 □17.03 心电诊断专业 □17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □17.05 神经肌肉电图专业 □17.06 其它
□18. 中医科
□19. 其它
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附表4.人员情况
职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 |
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妇 女保 健科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
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儿 童保 健科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
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婚 检专 科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
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女 男 |
女 男 |
女 男 |
女 男 |
女 男 |
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妇 产 科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
助产士 |
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儿 科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
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遗 传科 室 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
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沁 尿专 科 |
主任医师 |
副主任医师 |
主治医师 |
医 师 |
医 士 |
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检 验 科 |
主任检验师 |
副主任检验师 |
主管检验师 |
检验师 |
检验员 |
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医 技科 室 |
主任技师 |
副主任技师 |
主管技师 |
技 师 |
技术员 |
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护 理专 业 |
主任护师 |
副主任护师 |
主管护师 |
护 师 |
护 士 |
护理员 |
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附表5.母婴保健技术服务仪器设备情况
申请技术服务项目名称: |
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仪器设备名称 |
数量 |
仪器设备名称 |
数量 |
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*根据申请开展的技术服务项目,对照《婚前保健工作规范》、《福建省助产技术服务基本标准》、《福建省计划生育技术服务基本标准》等技术规范填列;本页不够,请另附页。
附表6.提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称 |
|
上级行政
主管部门
签署意见 |
年 月 日 (章)
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附表7.审查、主管领导意见、厅(局)长核批
审查
人员
意见 |
签字: 年 月 日 |
主管 领导 意见
|
签字: 年 月 日 |
厅(局) 长
核 批 |
签字: 年 月 日 |
附表8.核准登记事项
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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医疗保健机构类别: |
名称: |
地址: 邮编:□□□□□□ |
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法定代表人(主要负责人): |
所有制形式: |
服务对象: |
|
服务方式: |
|
申请技术服务审批项目: |
|
核准技术服务许可项目: |
附表9.核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号 |
|
核准日期 |
|
领证人签字: 领证日期: |
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发证人签字: 发证日期: |
|||
登记文件、
证件、资料
归档情况 |
档案管理人员签字: 年 月 日 |
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医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录 |
记录人签字: 年 月 日 |
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备 注 |
|
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