• 索 引 号: SM06122-1200-2021-00017
  • 备注/文号: 宁卫〔2021〕50号
  • 发布机构: 宁化县卫生健康局
  • 公文生成日期: 2021-10-10
宁化县卫生健康局关于开展 母婴保健技术服务执业许可换证工作的通知
宁卫〔2021〕50号
来源:宁化县卫健局 时间:2021-10-10 18:51

各医疗卫生单位:

依据《中华人民共和国母婴保健法》《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》关于《母婴保健技术服务执业许可证》期满3年需重新校验的规定,决定在全县各医疗卫生单位开展《母婴保健技术服务执业许可证》校验换证工作。现将有关事项通知如下:

一、申请换证所需材料

1.《医疗机构执业许可证》副本和复印件1份;

2.《母婴保健技术服务执业许可申请表》、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》(见附件1、附件2);

3.从事相关技术服务的卫生技术人员花名册、执业证书、专业技术任职资格证书复印件;

4.申请开展助产技术服务的机构,需附产房平面图和相应技术规范和制度。

二、其他事项

各换证机构所有材料加盖单位公章后请于2021年10月20日前报送至县卫健局基妇股。

 

附件:1.母婴保健技术服务执业许可申请表

          2.母婴保健技术服务执业许可申请登记书

 

 

                       宁化县卫生健康局

                             2021年10月8日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关:

申请单位地址:

机构类别:

所有制形式:

申请技术

服务项目

(请在相应括号内√)

产前诊断:产前筛查(    )  产前诊断(    )

婚前医学检查(    )

结扎和终止妊娠手术(    )

助产技术:一级(    )  二级(  ) 三级(  )

其他

提交文件目录:

(按照《福建省母婴保健、计划生育技术服务许可管理办法》(闽卫妇幼[2009]186号)规定填写)

1.

2.

3.

4.

5.

 

申请单位:             (章)

 

                                          

附件2

 

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

 

申请单位                                    (章)

 

法定代表人                                 (章)

 

登记号        □□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

申请开展的项目

 

 

申请日期                                   

 

 

批准文号                        字(   )第   

 

 

 

中华人民共和国卫生部制

 

 

 

附表1

     

1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。

3.申请开展的项目按照《母婴保健法实施办法》的第三十五条填写,包括:①婚前医学检查;②医学需要的结扎、终止妊娠手术;③产前诊断和遗传诊断;④助产技术。

4.附表2

①隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

②所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

③服务对象:填写要求同上。

④法定代表人:医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

5.附表3

①在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。

②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。

6.附表4

①在每项空格中填写相应项目的人数。

②人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

7.附表5

设备医疗保健机构按照卫生部有关规定的医疗设备标准,逐项填写。

附表2.医疗保健机构简况

机构名称

机构评审批准等级: 级  等

登记号(医疗机构代码)   □□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他     (  )

隶属

关系

⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其他                                  (  )

主管单位名称

服务对象  ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员        (  )

机构地址                   

电话

传真

邮政编码 □□□□□□

姓名        性别 □男□女

姓名         性别 □男□女

出生年月      专业

出生年月      专业

职务          职称

职务          职称

最高学历

最高学历

服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他

床位数           张

建筑面积

业务用房面积

备注

附表3.医疗保健机构科室设置情况表  请在□中划“√”

代码      诊疗科目           备注

代码          诊疗科目          备注

 

 

 

 

□01.    妇女保健科

□01.01  青春期保健

□01.02  围产期保健

□01.03  更年期保健

□01.04  妇女心理行为

□01.05  妇女营养

□01.06  女职工职业保健

□01.07  其他

 

□02.    儿童保健科

□02.01  集体儿童保健

□02.02  儿童生长发育

□02.03  儿童营养

□02.04  儿童心理行为

□02.05  儿童五官保健

□02.06  儿童康复

□02.07  其他

 

□03.    婚检专科

□03.01  男性婚检

□03.02  女性婚检

 

□04.    妇产科

□04.01  妇科

□04.02  产科

□04.03  计划生育

□04.04  内分泌

□04.05  生殖健康

□04.06  其他

 

□05.    儿科

 

□05.01  新生儿急救

□05.02  小儿传染病

□05.03  小儿消化

□05.04  小儿呼吸

□05.05  小儿心脏病

□05.06  小儿肾病

□05.07  小儿血液病

□05.08  小儿神经病学

□05.09  小儿内分泌

□05.10  小儿遗传病

□05.11  小儿免疫

□05.12  小儿营养不良性疾病防治

□05.13  其它

□06.         内科

 

□07.         外科

 

□08.         眼科

 

□09.         耳鼻咽喉科

 

□10.         口腔科

 

□11.         皮肤科

 

□12.         精神科

 

□13.         传染科

 

□14.         麻醉科(手术室)

 

□15.         医学检验科

□15.01       常规检验

□15.02       生化检验

□15.03       内分泌检验

□15.04       临床免疫

□15.05       遗传检验:细胞检验

分子检验

□15.06       其它

 

□16.         病理科

 

□17.         医学影像科

□17.01       X线诊断专业

 

□17.02       超声诊断专业

□17.03       心电诊断专业

□17.04     脑电及脑血流图诊断专业

□17.05     神经肌肉电图专业

□17.06     其它

 

□18.       中医科

 

□19.       其它

 

 

 

 

 

附表4.人员情况

职工总数                 其中卫生技术人员数                 行政后勤人员数

 女保 健科

主任医师

副主任医师

主治医师

    

    

 

 

 

 

 

 

 

 童保 健科

主任医师

副主任医师

主治医师

    

    

 

 

 

 

 

 

 

 检专 

主任医师

副主任医师

主治医师

   

   

 

 

 

 

 

 

 

主任医师

副主任医师

主治医师

   

   

助产士

 

 

 

 

 

 

主任医师

副主任医师

主治医师

   

   

 

 

 

 

 

 

 

遗 传科 室

主任医师

副主任医师

主治医师

   

   

 

 

 

 

 

 

 

沁 尿专 科

主任医师

副主任医师

主治医师

   

   

 

 

 

 

 

 

 

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验员

 

 

 

 

 

 

 

医 技科 室

主任技师

副主任技师

主管技师

技   师

技术员

 

 

 

 

 

 

 

护 理专 业

主任护师

副主任护师

主管护师

护   师

护   士

护理员

 

 

 

 

 

 

附表5.母婴保健技术服务仪器设备情况

申请技术服务项目名称:

仪器设备名称

数量

仪器设备名称

数量

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

*根据申请开展的技术服务项目,对照《婚前保健工作规范》、《福建省助产技术服务基本标准》、《福建省计划生育技术服务基本标准》等技术规范填列;本页不够,请另附页。

 

 

附表6.提交文件、证件和上级主管部门意见

 

申请母婴

 

保健技术

 

服务执业

 

许可登记

 

提交的文

 

件、证件

 

名称

 

上级行政

 

 

 

主管部门

 

 

 

签署意见

年      月      日      (章)    

 

 

附表7.审查、主管领导意见、厅(局)长核批

审查

 

 

 

人员

 

 

 

意见

签字:               年      月     日

主管

领导

意见

 

签字:               年      月     日

厅(局) 长

 

核  批

签字:               年      月     日

 

附表8.核准登记事项

登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别:

名称:

地址:                                    邮编:□□□□□□

法定代表人(主要负责人):

所有制形式:

服务对象:

服务方式:

申请技术服务审批项目:

核准技术服务许可项目:

 

附表9.核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

 

核准日期

 

领证人签字:                          领证日期:

发证人签字:                          发证日期:

 

登记文件、

 

证件、资料

 

归档情况

档案管理人员签字:             年      月      日

医疗保健

 

机构开展

 

母婴保健

 

技术服务

 

登记、公

 

告、刊登

 

情况记录

记录人签字:                   年      月      日

备   

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