宁化县茜坑宁化大桥“12·19”高坠事故

调查报告

2020年12月19日上午8时40分，在宁化县城南镇茜坑村宁化大桥发生一起高坠事故，造成两名工人死亡。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，宁化县人民政府成立了事故调查组，指定县应急管理局副局长曹春祥担任组长，成员由县公安局、总工会、应急管理局等部门人员组成，并特邀县监委代表全程参与。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故单位及项目基本情况

（一）江西金华劳务服务有限公司。

江西金华劳务服务有限公司成立于2016年8月8日，法定代表人为万建平，注册资本1000万元人民币，统一社会信用代码为91360105MA35K1CC3L。企业地址位于江西省南昌市湾里区梅岭国家森林公园旁产业园二栋505室，所属行业为商务服务业，经营范围包含：人力资源管理、物业管理、劳务服务、建筑劳务分包、园林绿化工程。

（二）宁化大桥。

宁化大桥地处福建省三明市宁化县城南镇茜坑村境内，设计为9跨，10个墩，全长288.64m，施工方为中铁三局集团第三工程有限公司，该大桥属于新建兴国至泉州铁路（宁化至泉州段）XQNQ-2标段中的一个工点。

（三）合同签订情况。

2020年10月1日，江西金华劳务服务有限公司和刘小红、温小林签订劳务合同，安排2人在清流和宁化两地为蔡淑成班组从事劳务工作。2020年10月11日江西金华劳务服务有限公司和中铁三局集团第三工程有限公司签订施工劳务分包合同，江西金华劳务服务有限公司负责新建兴国至泉州铁路宁化至泉州段站前工程XQNQ-2标一工区范围内的附属工程，江西金华劳务服务有限公司委派蔡淑成担任履行合同的工地代表。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

2020年12月19日上午8时10分左右，施工现场负责人温小春带领温晓鹏、刘小红、温小林等3人来到宁化县城南镇茜坑村宁化大桥的桥台进行重新钻孔作业。因作业所需的胶底样板未拿，温小春和温晓鹏驾车离开宁化大桥前往施工驻地领取胶底样板。离开前温小春叮嘱刘小红、温小林2人待其返回后方可登上桥台作业。随后，在未等温小春回到现场的情况下，吊车司机郝振芳将刘小红、温小林二人吊至7号桥台（距地面约8米高）进行作业。刘小红、温小林不慎从桥台坠落至地面。

（二）事故救援情况。

刘小红、温小林坠落后，吊车司机郝振芳下车查看情况，并拨打120急救电话。随后，温小春和温晓鹏返回事故现场，二人拨打120急救电话，并根据医生指示，对刘小红和温小林进行心肺复苏。上午9时许，120救护车到达事故现场，经医生检查刘小红已经死亡，温小林被送至宁化县总医院进行抢救，上午11时50分，温小林经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成2人死亡，直接经济损失354万元。

死者温小林，男，江西省赣州市宁都县人，江西金华劳务服务有限公司员工。

死者刘小红，男，江西省赣州市宁都县人，江西金华劳务服务有限公司员工。 

四、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因。

1.工人刘小红、温小林作业期间未佩戴安全绳，不慎从高处坠落死亡。

2.吊车司机郝振芳违反吊装安全管理规定，在没有现场指挥人员及安全防护措施不到位的情况下，将刘小红、温小林2人吊至桥台作业。

（二）间接原因。

江西金华劳务服务有限公司教育和督促从业人员严格执行吊装及高处作业安全操作规程、规范佩戴劳动防护用品和使用符合规定的劳动工具不到位，出现工人在没有现场指挥和未佩戴安全绳的情况下，乘坐不符合规范的自制吊篮到桥台进行高处作业的违规行为。

（三）事故性质。

经调查认定，宁化县茜坑宁化大桥“12·19”高坠事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及事故责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议。

江西金华劳务服务有限公司教育和督促从业人员严格执行吊装及高处作业安全操作规程不到位，存在从业人员佩戴劳动防护用品和使用符合规定的劳动工具不到位的情形。该公司对此次事故的发生负有次要责任。建议由县应急管理部门对该公司予以行政处罚。

（二）对事故责任人员的处理建议。

1.工人刘小红、温小林未遵守施工现场负责人温小春的工作指令，在无现场指挥人员、未佩戴安全绳的情况下擅自乘坐不符合规范的吊篮进行高处作业，其2人对这起事故的发生负有主要责任。鉴于刘小红、温小林在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

2.吊车司机郝振芳违反吊装安全管理规定，在没有现场指挥人员及安全防护措施不到位的情况下进行相关作业。其对这起事故的发生负有次要责任，因涉嫌重大责任事故罪，于2021年1月29日被宁化县公安局取保候审。

3. 蔡淑成作为江西金华劳务服务有限公司派驻工地代表，存在督促、检查本单位的安全生产工作不到位的情形，建议由县应急管理局对其予以行政处罚。

4. 施工现场负责人温小春未能有效督促工人遵守其劳动指令进行作业。建议其所在公司按公司内部管理规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

为预防同类事故的发生，建议相关单位落实如下整改措施：

1.江西金华劳务服务有限公司要严格落实企业安全生

产主体责任，进一步加强对员工的安全教育培训，督促员工遵守公司安全管理规章制度及岗位操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在作业过程中要加强对作业现场的安全评估，加强对高处作业、吊装等危险作业的现场指挥和管理，及时制止和纠正冒险作业、违章作业。

2.中铁三局集团第三工程有限公司要强化对各分包单

位的安全管理，督促各分包单位加大安全风险排查与防范力度，严格标准化作业，加强现场安全管控力度，对高处作业、吊装等危险作业，要全面排查并复查各类危险源的安全防范措施是否落实到位，督促劳务人员安全作业。

3.宁化县铁路建设指挥部和各有关乡（镇）人民政府要把此次事故作为一个“警示教育”例子，吸取教训，举一反三，进一步强化对铁路建设项目安全监督检查力度，督促铁路建设施工单位切实履行安全生产主体责任，保障各项工程建设工作安全有序推进。

宁化县茜坑宁化大桥“12·19”高坠事故调查组

2021年4月16日