县总医院、妇幼院、各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：

现将《宁化县新生儿死亡评审规范》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

宁化县卫生健康局

2023年2月21日

宁化县新生儿死亡评审规范

为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》、《健康中国行动计划（2019-2030年）》和《福建省儿童发展纲要（2021-2030年）》，预防和控制导致新生儿死亡的风险因素，提高各级医疗机构救治水平，降低新生儿死亡率，缩小地区和城乡差距，根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，在2021年版《全国妇幼健康监测》的基础上制定本方案。

一、评审目的

新生儿死亡评审旨在通过对死亡新生儿病例系统全面回顾分析，发现管理和医疗救治中的薄弱环节，完善工作制度和流程，提高新生儿救治水平，保障新生儿安全。

（一）确认新生儿死亡原因，分析确定相关影响因素。

（二）发现管理和医疗救治等方面存在的问题，总结经验教训，针对性提出改进措施。

（三）以问题为导向，完善制度和流程，构建新生儿科（儿科）、产科协同合作。

二、评审原则

（一）分级评审。发生新生儿死亡的医疗机构开展自评审，卫生健康行政部门负责组织，妇幼保健机构负责实施辖区内评审。

（二）保护隐私。不公开新生儿家长个人信息和救治医疗机构信息，在评审结论运用中重视保护隐私。

（三）实事求是。坚持以事实为依据，以改进工作、保障儿童健康为目的，客观、科学、公正开展评审，不断改进工作，促进事业发展。

三、评审对象及范围

对发生在各级医疗机构住院期间死亡或出院后24小时内死亡的新生儿死亡病例进行评审。

四、新生儿死亡评审程序

医疗机构自评审

各医疗机构结合新生儿死亡讨论，对本机构所有住院期间死亡或出院后 24小时内死亡的新生儿病例进行自评审。医疗机构分管院长、医务处（科）负责人、产科、新生儿科（儿科）主任、与新生儿救治相关的科室负责人、院内参与新生儿诊治的相关人员参加自评审，可视情邀请院外有关专家参与评审。医疗机构应在新生儿死亡后10天内开展新生儿死亡自评审工作，填写《医疗机构新生儿死亡评审信息表》（以下简称“死亡评审信息表”，见附件1），于每季度首月10日前将上季度所有“死亡评审信息表”报送至县妇幼保健机构。

卫生健康行政部门评审

在医疗机构自评审基础上，县卫生健康行政部门组织开展评审，可委托县妇幼保健机构承担与评审相关业务工作。

（一）成立评审专家组

1．人员构成。一般由新生儿科（儿科）、产科、妇幼保健、医疗质量管理等相关专业人员构成。依据学术水平、专业背景、地域分布等科学合理遴选专家，确保评审专家权威性高、代表性强、覆盖范围广。

2．人数和职称要求。由卫生健康行政部门、新生儿或儿科、产科、妇幼保健等相关专家与管理人员构成，评审组成员至少7-9人。每次评审会时评审组人数应为单数，至少7人参加，其中新生儿（儿科）及产科医生应各不少于2人。专家组成员应具有中级或以上职称，如辖区内专家职称或人数达不到要求，可邀请上一级专家参加。

3．工作职责。对新生儿死亡病例进行评审，开展人员培训，在卫生健康行政部门领导下参与对本级新生儿死亡评审工作的督导。应组建专家库，动态调整专家库成员，及时更选长期不参加工作或不能正常履行职责的专家。根据需评审病例实际情况，从专家库中抽取专家形成评审专家组。

（二）组织召开评审会

原则上每半年至少评审一次。每次评审5-10个病例，不足5例的全部评审。

参与救治的各相关医疗机构分管院长、医务处（科）负责人、相关科室负责人及参与救治人员、评审组成员、妇幼保健机构和卫生健康行政部门相关负责人应参加评审会。

1.评审会前准备

（1）根据收集到的辖区“死亡评审信息表”，筛选出疑难、典型和有共性问题病例提交评审。

（2）与负责病历收集、整理、上报的人员，以及参与现场评审的有关人员签署隐私保护协议。

（3）收集完整的病历资料，包括病历首页、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、转诊记录、会诊记录、分娩记录、新生儿出生记录、医嘱单、护理记录单、麻醉记录单、辅助检查报告、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录以及相关辅助诊断等资料。对病历进行编号和整理，隐除新生儿家长个人信息和救治医疗机构信息。

（4）根据评审病例特点和评审组人员学术水平、专业背景等情况，为每个病例确定1名主评专家，将整理后的完整病历资料送交主评专家预览，并将“死亡评审信息表”送交其他参评专家。

2.评审会程序

（1）参与新生儿救治的主要医疗机构报告病例，由熟悉救治情况人员具体汇报，并应答评审组专家询问。

（2）评审组专家进行病例讨论，参照《新生儿死亡影响因素分析十二格表》框架（以下简称“十二格表”，见附件2），分析新生儿死因和相关影响因素。

（3）由主评专家按照少数服从多数和民主集中制的原则，汇总形成评审组最终结论和意见，完成《新生儿死亡评审分析报告》（以下简称“分析报告”），见附件3）和“十二格表”。

（4）评审组分析工作中技术和管理方面的薄弱环节，提出针对性改进意见建议，并明确需加强培训的要点。

（三）组织召开培训会

1.评审会后卫生健康行政部门应及时组织召开新生儿死亡评审培训会。

2.培训会应通报辖区内新生儿死亡基本情况、存在的主要问题及下一步工作安排等。重点培训经新生儿死亡评审发现的辖区危重新生儿转诊、救治等方面的薄弱环节、针对性改进措施，解读相关政策和技术规范等。

3.评审组专家应结合问题和工作实践，认真准备，点评医疗机构救治和管理制度中存在的问题。卫生健康行政部门妇幼健康分管领导应出席培训会，点评总结，部署工作，明确要求。

4.参加人员。

卫生健康行政部门妇幼健康分管领导及有关人员，辖区内设产科和新生儿科（儿科）的医疗机构分管院长、医务处（科）负责人、产科和儿科主任及有关医务人员。

（四）落实整改措施

1.当事医疗机构应在评审会后7个工作日内，根据评审意见形成整改方案，报送至县妇幼保健机构并逐级上报至省级妇幼保健机构。

2.县妇幼保健机构对辖区内的所有“死亡评审信息表”、“分析报告”进行归纳总结，并在评审会结束后14个工作日内完成本级的新生儿死亡评审总结报告（包括本辖区整体情况概述、发现问题、干预措施等，见附件4），连同当事医疗机构整改方案及“死亡评审信息表”报送至卫生健康行政部门和上级妇幼保健机构。

3.卫生健康行政部门及时通报评审情况，以问题为导向，明确改进重点，完善政策措施，提出工作要求。

4.当事医疗机构要按照评审意见和整改方案，明确整改责任人和时间表，确保整改措施落地。辖区内其他医疗机构要按照卫生健康行政部门部署，查漏补缺，细化措施，精益求精，提高工作能力和质量。

五、职责分工

（一）医疗机构

1.及时组织开展新生儿死亡自评审，按要求报送“死亡评审信息表”。

2.积极配合辖区内新生儿死亡评审工作，选派参与死亡新生儿救治的医务人员参加评审会，提供相关产科、新生儿科（儿科）病历（包括转诊病历）资料。

3.根据卫生健康行政部门评审结论，制定针对性整改措施，抓好工作落实，全力保障新生儿安全。

（二）妇幼保健机构

1.妇幼保健机构收集、审核辖区内医疗机构上报的“死亡评审信息表”等资料，并核实有关情况。

2.妇幼保健机构对辖区内的“死亡评审信息表”进行分析，筛选疑难、典型或有共性问题的病例，及时向卫生健康行政部门提出开展新生儿死亡评审有关建议。

3.妇幼保健机构完成辖区新生儿死亡评审总结报告，报送至卫生健康行政部门。同时，将所有评审资料，包括辖区内的“死亡评审信息表”、“分析报告”和总结报告等报送至上一级妇幼保健机构。

4. 妇幼保健机构针对评审发现重点问题，协助卫生健康行政部门组织开展培训。

5.在卫生健康行政部门领导下，妇幼保健机构组织评审组专家参加本级评审工作，并对辖区内评审工作进行督促指导。

附件：1.医疗机构新生儿死亡评审信息表

2.新生儿死亡影响因素分析十二格表

3.新生儿死亡评审分析报告（框架）

4.新生儿死亡评审总结报告（框架）