湖村镇人民政府

关于印发宁化县湖村镇全民健康网格化管理工作实施方案（试行）的通知

各村（居）、镇直有关单位、镇村医疗卫生机构：

    根据《宁化县全民健康网格化管理工作实施方案（试行）》宁医改办〔2024〕4号文件精神，现将《宁化县湖村镇全民健康网格化管理工作实施方案（试行）》印发给你们，请依照文件精神，抓好工作落实。

 湖村镇人民政府

2024年9月9日

宁化县湖村镇全民健康网格化管理工作实施方案

为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，认真落实国务院副总理来明调研医改工作精神，坚持以人民健康为中心，优化统筹全民健康工作，牢固树立“大卫生、大健康”理念，积极探索建立新时代宁化县全民健康治理新模式，着力破解健康服务中不均衡、不充分、不优质等问题，全力保障好人民群众生命安全和身体健康，结合我镇实际，特制定本工作方案：

一、总体目标

通过建立健全全镇全民健康网格化服务体系，实现全人群、全周期健康水平的不断提升，全民健康理念进一步形成，身体素质明显增强。居民健康素养水平达到25%，慢性病、传染病等得到有效防控，辖区常住人口、重点人群（65岁及以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、脱贫人员、残疾人、计划生育特殊家庭人员以及高血压、糖尿病、肺结核患者等）家庭医生常住人口、重点人群签约率分别达到50%、80%,服务满意度达到80%。

二、党建工作机制

以村网格体系为基础，构建分级统筹、双线管理、网格兜底的镇、村（居委会）、卫生所、卫生院、社会组织五位一体全民健康管理机（详见附件1）,着力推动各类卫生健康资源在网格内重新整合、合理配置，打造健康服务“一张网”。

（一）组织架构。全面加强组织领导，确保有人抓、有人管，打造上下一体推进、有序联动的工作格局。成立全民健康网格化服务工作领导小组，统筹村委、卫生院、派出所等各部门共同推进落实，领导小组下设办公室在镇卫生院，实行专人负责、专班运作，负责工作调度、沟通指导、考核评价、跟踪督促等具体工作。各村参照成立本辖区领导小组，并将村委等成员一并纳入工作机制，推动工作落实在基层、问题解决在一线。

（二）分类管理。实行“专业专管、行政推动”分类管理，村（居委会）各自发挥医疗卫生专业技术和属地行政管理优势，共同推动资源、队伍、服务与基层网格深度融合。镇卫生院加强专业管理，组建健康管理中心，负责全镇全民健康网格化管理专业指导工作，大力推动、争取优质医疗资源服务下沉，统筹指导公办村卫生所不断优化医疗卫生项目服务。镇政府加强行政管理，具体实施本辖区全民健康网格化服务工作。原已成立村（居委会）公共卫生委员会成员，统筹安排加入全民健康网格化管理队伍，不断提高全民健康服务能力。

（三）网格兜底。着力强化基层服务力量，切实推动各项健康服务“进网入格”。设置全民健康服务网格员,各村要按每服务人口3000人基数配备一名有热情、有责任心的人员担任网格员，加强日常指导、培训和管理，确保队伍总体稳定。健康服务网格员要当好群众的“桥梁纽带”,动态掌握网格内居民基本信息、健康状况等情况并完善台账底册，协助做好健康宣传、医保服务、突发公共卫生事件以及家庭医生签约服务等工作。建立全民健康服务团队，各村要加强各类基层服务力量的整合，推动基层医疗卫生专业技术人员和健康服务网格员有机融合，打造“家庭医生+护士+卫生医院专家+健康网格员+医务社工（志愿者）”的网格健康服务团队。各村（居委会）的原计生协管员兼职健康网格员，充实到全民健康服务团队，促进形成优势互补，切实提升服务能力。

三、实施内容和工作方式

要将网格作为各项健康服务的重要载体，通过实施重点行动，构建各方参与、共建共享的健康工作格局，实现“小网格”守护“大健康”。

（一）实施健康素养提升行动

健康素养是衡量健康状况的重要评价指标，与人群健康水平、预期寿命等密切相关。要围绕线上、线下，立体式、广覆盖开展网格健康素养宣传。逐步实现以下目标：一是优质健康科普产品供给更加丰富，健康科普服务的覆盖面、触达率和有效性进一步提升；二是健康科普信息传播环境更加清朗，权威健康科普作品全方位、多渠道推送，虚假错误信息得到坚决遏制；三是健康教育人才队伍更加壮大，医疗卫生机构和医疗卫生人员投身健康教育的专业性、主动性、创造性进一步增强；四是动员社会各界支持参与更加广泛，社会力量和人民群众参与健康教育的机会和平台进一步拓展。

（二）建立档案台账、实行动态管理

各村（居委会）的健康网格员加快推进本辖区其他常住人口的调查和台账建立，要认真开展核查本辖区常住居民人员基础信息、健康状况等基本信息，以65岁及以上老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病、妇幼等重点人群为基础建立完善健康档案，动态更新数据台账，为后续分级分类健康管理提供数据支撑。

（三）明确（村、居委会）健康网格员工作职责及流程

1.以户为单位，建立档案台账，动态管理。包括：详细地址、姓名、身份证号码、电话、学历、单位、婚姻等基本信息，台账要动态管理，及时分享人口信息。

2.由镇卫生院公共卫生科牵头，各村公办卫生所参与制定详实的居民健康档案台账，明确公办卫生所乡村医生为健康联络员，每月15日前健康联络员上报健康档案筛查台账。

3.组织辖区居民使用社保卡面对面签约，入户时介绍宣传家庭医生，告知家庭医生姓名及签约内容。

4.组织动员辖区内居民到村居委会参加由家庭医生签约服务团队组织的签约政策宣传、健康教育知识讲座等活动。

5.配合家庭医生签约团队发放便民联系卡、健康教育宣传材料、健康体检报告。

6.参与辖区内严重精障对象“一历五单”管理，动员通知辖区内在管重点人群体检，体检率达标。

7.协助做好本辖区内传染病及突发公共卫生事件处理。

（四）做实做细国家基本公共卫生服务项目

1.建立居民健康档案，居民规范化电子档案覆盖率≧62%。

2.健康教育，每2个月举办一次健康知识讲座。

3.预防接种，免疫规划疫苗接种率≧95%。

4.儿童健康管理，新生儿访视率≧85%,儿童健康管理率≧90%。

5.孕产妇健康管理，早孕建册率、产后访视率≧90%。

6.严重精神障碍患者管理，在册患者管理率≧80%。

7.结核病患者健康管理，患者管理率≧90%。

8.中医药健康管理，老年人中医药健康管理率70%、0-36月儿童中医药健康管理率≧77%。

9.卫生计生监督管理。

10.传染病和突发公共卫生事件报告和处理，报告率≧95%。

11.免费提供避孕药具。

12.健康素养促进行动。

如国家基本公共卫生服务项目标值与上级不一致的，以省市目标值为准。

（五）打造“健康天使”

1.各村、镇直等有关单位：要结合各自职能，常态化组织健康服务网格员开展健康常识、慢性病日常管理、重大疾病预防、应急救护、传染病防治等培训，让健康服务网格员切实掌握各类实用应急救护技能，持续提升健康素养宣传和健康服务能力，推动健康服务网格员成为协助保障群众生命健康安全的“健康天使”。

2.各成员单位工作职责

镇全民健康网格化管理工作领导小组：统筹协调全民健康网格化管理工作，督促成员单位认真落实全民健康网格化管理工作，协调解决工作推进过程中的困难和问题。

卫生院：制定健康网格员工作职责、制度、规范、工作流程。督促镇村一体化内医疗机构认真落实全民健康网格化管理工作内容，确保取得成效。

各村委：设立全民健康网格化管理工作领导小组，明确专人负责，细化完善本辖区工作实施方案，统筹、督促本辖区全民健康网格化工作的落实。

派出所：及时提供流动人口信息，协助管控重性精神病患者。

其它成员相关单位工作

（六）推进健康“微治理”

镇直部门、各村要发挥微信覆盖面广、影响力强的优势，整合本辖区微信公众号等各类宣传资源和渠道，开设全民健康宣传专栏，加强线上宣传教育。同时，由健康网格员牵头建立“网格健康微信群”,组织发动网格内居民应入尽入，并由镇卫生院协调医疗卫生机构人员“进群入格”,增强线上服务专业性。通过“微治理”,及时发布健康信息，解答群众健康问题，促进健康共建共享、人人参与，在“一点一按”间提高居民健康素养水平。

（七）开展“上门送健康”

镇卫生院要结合实际，自行探索制作医疗急救包（包含一般常见的急救物品）,为网格内老年人、慢性病患者等重点群体上门免费赠送。结合“世界卫生日”“世界家庭医生日”等健康主题日活动，组织全民健康服务团队定期开展网格健康教育讲座、健康义诊等活动，大力普及《健康素养66条》以及自我防护、居家隔离治疗等健康知识、健康理念和健康技能，促进健康教育进社区、进农村、进学校、进企业、进机关、进家庭、进养老院，引导群众当好自己健康第一责任人。

（八）实施健康服务优化行动

以家庭医生签约服务为抓手，依托全民健康服务团队开展网格内签约服务，着力构建“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的基层健康服务格局，加快实现“以治病为中心”到“以健康为中心”。

1.落实重点人群签约、履约服务。各村要依托镇卫生院家庭医生签约服务团队，将辖区内心脑血管疾病、慢性肺部疾病、高血压、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷、严重精神障碍、结核病等患者和65岁及以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口等作为重点人群纳入家庭医生签约服务范围，优先签约，充分利用全民健康管护平台加强健康监测，对确诊并纳入管理的高血压、2型糖尿病患者进行规范管理（提供测量血压、血糖、体重管理、指导用药、健康教育服务）。

2.优化服务质量。一是构建服务网络。镇卫生院要统筹医疗资源，依托县域医共体构建慢病分级诊疗服务网络，促进资源下沉、急慢分治。推动肛肠专科医生深入网格挂牌上岗，参与分院的管理、专科建设，定期安排人员下沉协作，对卫生院的医院管理、医疗、护理质量、院感、慢性病管理等方面进行全面的指导、同质化的管理，提高镇村医疗技术水平。同时，依托总医院远程会诊中心，为签约对象开展“1+1”（全科+专科）远程联合会诊，促进优质资源延伸到群众“家门口”。二是提供优先诊疗。家庭医生要为签约对象开通绿色通道，优先提供门诊诊疗、体检等服务，对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的患者，可一次性开具4—12周治疗性药物。针对已参加我镇基本医疗保险并办理门诊特殊病种的签约对象，镇村医疗卫生机构可免费提供限定的基本药物，进一步减轻患者医疗费用负担。三是畅通双向转诊。健全医共体内转诊机制，统筹不少于20%的专家号源，不少于20%的预留床位以及预约设备检查等医疗资源下放家庭医生团队管理支配，床位由转诊办统一协调、为签约对象提供优先、便捷、高效的转诊服务。转诊病人病情稳定并符合下转条件的患者，上级医院应及时将病人转回基层医疗卫生机构，继续开展康复治疗，促进“小病进社区、大病进医院”的就医格局。

3.拓展服务内涵。一是促进基层首诊。以家庭医生签约服务为重点引导35岁及以上的患者在基层首诊。对筛查出的慢病患者家庭医生要根据患者症状、年龄、基础性疾病等特征因素，实行分级分类分标管理，加强对慢性病患者的健康管理、养生保健等服务，健全“治疗、康复、长期护理”服务链；及时指导签约对象病情超出基层医疗机构诊疗能力的，家庭医生要帮助上转至具备相应诊疗能力的医疗机构治疗。对具有危险因素的人群及时进行健康干预。二是开设家庭病床。针对需连续治疗，但因年老体弱、行动不便，到医疗机构就诊确有困难的签约对象，可在其家中设立病床，由符合条件的医护人员为其提供有偿预约上门诊疗和护理等适宜服务。三是促进中医药服务。统筹安排中医参与家庭医生履约服务，大力推广针刺、推拿、拔罐、艾灸、中药药膳、养生茶等中医药“治未病”服务。充分发挥共享中药房的作用，积极宣传开展集中代煎、送药上门等服务的好处，满足签约对象中医药需求。四是实施家庭医生签约积分制管理。为已建立居民健康档案并签约的居民介绍实行家庭医生签约“积分制”管理活动的意义，根据签约对象个人意愿，自愿参加积分制管理。签约对象通过参加各种活动获得相应的积分，积分用于兑换相对应的健康小礼品，通过积分奖励机制提升个人自我管理行为，提高管理效率。家庭医生通过参与签约、更新居民健康档案、随访、巡诊、转诊等即可获得所对应的积分，积分可折算成相应工分。五是设置网格慢病便民服务点。在网格内根据地域、便民的原则，各公办村卫生所为网格慢病便民服务点，由家签医生深入网格为慢病患者提供医疗服务，切实打通服务群众“最后一公里”。六是完善疾病管理服务。由家庭医生签约服务团队每月“进网入格”做好回访（基本公共卫生、基本医疗、健康咨询、宣教、干预）。七是丰富个性化服务。探索推进家庭医生个性化签约服务，根据服务对象需求设置点单式、差异化的有偿签约服务项目，满足群众多元化的健康服务需求，提升家庭医生服务的深度、温度。具体个性化服务包和增值服务项目由镇卫生院制定。八是培养家庭保健员。在签约服务对象的家庭中培养1名成员，经过自学或者培训，掌握实用的慢性病防治等健康知识与技能，并对家人进行教育和指导，承担起家庭成员健康教育、健康生活指导以及医患之间沟通联络的作用，引导整个家庭逐步建立起健康的生活方式，进一步增强群众疾病防治意识，提升群众健康生活指导、互助能力，提高居民健康素养水平。

四、保障措施

（一）加强部门协作。各村、镇直各有关单位要充分认识推进全民健康网格化管理工作的重要意义，把全民健康网格化管理工作作为当前一项重要任务，主要领导亲自抓、分管领导具体抓，细化制定实施方案，明确工作推进路线、时间表及时协调解决全民健康网格化管理工作推进中的问题和困难，确保各项任务落地落细落实。各村、各部门要加强协作，明确专人负责，强化组织领导，确保工作落到实处，充分发挥村（居）网格员在全民健康网格化管理中的作用。

（二）强化责任意识。当前城镇化水平加快，存在城乡人口流动性大的特点，通过实施全民健康网格化管理工作，织密织牢网格、筛查建档、动态管理、强化服务、筑牢网底是解决当前辖区全民健康管理服务不到位的有效措施之一，也是提高各辖区居民获得感、幸福感的有效途径。镇卫生院要高度重视，精心组织、科学安排、统筹推进，确保全民健康网格化管理工作取得实效，切实提高辖区居民健康水平。每季度末各村卫生所将全民健康网格化管理工作进展情况上报镇卫生院和镇卫健办。

（三）强化资金保障。按照县里有关要求：从医保基金打包支付中，按每签约1人每年10元的标准，在年初预留家庭医生签约服务经费；同时，在分配基本公共卫生服务经费时，按每签约1人每年20元的标准，作为家庭医生签约服务经费。原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配。

（四）强化绩效考核。镇卫生院要将全民健康网格化管理工作作为对各村（居）、公办村卫生所年度目标绩效考核的重要内容，考核过程科学规范，全民健康网格化工作的考核、扣分等情况书面通知每位“健康网格员”,确保考核工作公平、公正、公开，考核结果与家庭医生签约服务经费挂钩，作为年度拨付和结算的依据。家庭医生团队服务绩效考核按照百分制，年度考核总得分90分以上补助资金100%发放，89-85分补助资金按90%发放，84-80分补助资金按80%发放，80分以下（不含80分）补助资金不得发放，考核结余资金用于奖励全民健康网格管理先进乡镇。专科医生参与签约服务的，可作为基层工作量，在职称晋升、职务聘任、评先评优等方面给予倾斜，并根据服务成效参与家庭医生团队绩效奖励分配。

（五）严明工作纪律。“全民健康网格管理员”要切实做好全民健康网格化管理工作，力戒形式主义。镇政府将全民健康网格化管理工作纳入各村（居委会）年度责任目标考评体系，对落实不力者将追究相关单位和责任人的责任。

本方案自发布之日起试行，试行期一年。

附件：1.湖村镇全民健康网格化服务体系组织架构图

2.湖村镇全民健康网格化服务工作领导小组成员名单