保障医疗质量和医疗安全，根据《国家卫生健康委关于开展2022年度全国民营医院专项巡查行动的通知》（国卫医函〔2022〕45号）和《福建省卫生健康委员会关于开展2022年度民营医院专项巡查工作的通知》（闽卫医政函〔2022〕496

号）要求，结合“民营医院管理年”活动及我县实际，我局决定从2022年4月起，在全县开展为期1年的民营医院专项巡查工作。现将有关工作要求通知如下：

一、工作目标

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委省政府、市委市政府、县委县政府工作要求，全面推进健康福建建设，着力构建优质高效的医疗卫生服务体系，引导民营医院端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，推动我省民营医院与公立医院共同实现高质量发展。

二、巡查范围

全县各级各类民营医院（见附件1）。

三、组织管理

加强组织领导，成立专项巡查工作小组，人员名单如下：

组  长：吴东香   县卫健局局长

副组长：余创新   县卫健局党组成员

邱小强   县卫生计生监督所所长

陈连华   县卫健局中医与科技教育股股长

杨旺根   县卫健局政策法规与监督股负责人

成  员：阴建斌  县卫健局医政股科员

方  俊   县卫健局中医与科技教育股科员

胡燕妮   县卫健局基层卫生与妇幼股科员

黄泽鑫   县卫健局政策法规与监督股科员

巡查小组下设办公室，办公室设在卫健局医政股、政策法规与监督股，办公室主任由医政股、政策法规与监督股负责人杨旺根兼任，对巡查发现的违法违规行为进行处理或移交相关部门处理，总结全县巡查发现的问题，及时向市卫生健康委报告工作情况。设立县级民营医院巡查线索收集邮箱并向社会公布。

各级各类民营医院积极配合巡查工作，对照巡查内容全面开展自查自纠，主动加强管理，对发现的问题和隐患及时进行整改。

四、巡查内容

巡查内容主要包括机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控4个方面15条：

（一）医院规范设置情况

1.医院命名

巡查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息。

检查对象：医院医疗机构执业证书、医院网站和医院悬挂的标牌。

具体项目：(1)医院名称是否符合规定；(2)医院使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。

2.医院诊疗科目设置

巡查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：(1)医院实际执业地址与登记地址是否一致；(2)医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；(3)是否存在对外出租科室的情形。

3.医院设备设施

巡查方式：实地查看、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：(1)医院实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；(2)医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。

（二）医院规范执业情况

4.人员资质

巡查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：抽查所有在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。

5.医疗技术临床应用情况

巡查方式：资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索。

检查对象：医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录、收费项目。

具体项目：(1)医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；(2)医院是否开展或变相开展禁止类技术的临床应用；(3)医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；(4)医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离 DNA产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；(5)医院是否组织或参与实施非法采供卵等行为。

6.药品器械

巡查方式：实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网络检索。

检查对象：医院内部科室、药房、病历资料、收费项目、医院患者。

具体项目：(1)医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；(2)抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药；(3)毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。

7．服务行为

巡查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索。

检查对象：门诊、病历资料、收费项目、技术目录、医院患者。

具体项目：(1)医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；(2)医院是否存在伪造医疗文书或票据的行为；(3)医院是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；(4)医院服务项目名称与实际开展服务是否一致；(5)医院是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；(6)病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）医院运行管理情况。

8.制度建设

巡查方式：资料审查、病历核查。

检查对象：医院管理部门、处方材料、病历资料。

具体项目：(1)医院是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；(2)医院是否有医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；(3)医院是否对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。

9.医院感染管理

巡查方式：实地查看、资料审查。

检查对象：医院管理部门、相关科室或部门。

具体项目：(1)医院是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门；(2)手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要求；(3)医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范。

10.院务公开

巡查方式：实地查看。

检查对象：院务公开材料。

具体项目：(1)院务公开材料是否包括医院基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；(2)药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。

11.互联网诊疗

巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查。

检查对象：医院管理部门、互联网医院系统。

具体项目：(1)互联网医院是否与所在地省级监管平台进行对接；(2)是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；(3)是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；(4)互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。

12.宣传行为

巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室、医院网站（含公众号、微博、APP等，下同）。

具体项目：(1)医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合《医疗广告管理办法》规定；(2)医院在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。

13.行风建设

巡查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。

检查对象：医院管理部门、内部科室、医院患者。

具体项目：(1)医院是否按照《医疗机构及其从业人员九项准则》建立院内行风管理制度；(2)是否存在收受、索要红包的现象；(3)医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。

（四）医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况

14.预检分诊

巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈。

检查对象：预检分诊台。

具体项目：(1)预检分诊处是否严格执行预检分诊制度，严格落实就诊病人戴口罩、一米线、验码、测温、清洁消毒等防控措施。对发热病人询问现病史、旅居史、接触史，并做好登记工作；(2)抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。

15.疫情常态化防控措施

巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。

检查对象：发热门诊、门诊、内部科室、医院管理部门。

具体项目：(1)医院是否存在违规接诊发热患者的情形；(2)医院工作人员是否按要求规范使用防护装备；(3)消毒用品是否按需求配备到指定位置；(4)就医患者是否存在扎堆聚集现象；(5)住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；(6)陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；(7)医院工作人员是否开展定期核酸检测和日常健康监测等；(8)医院诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；(9)医院是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。

五、工作安排

（一）组织部署阶段（2022年4月-5月）

结合“民营医院管理年”和医疗乱象专项治理等工作明确巡查工作安排，规划部署辖区内专项巡查行动工作，设立民营医院巡查线索收集平台、邮箱或电话并向社会公布，指定专人负责相关工作。

（二）自查自纠阶段（2022年5月-7月）

各级各类民营医院对照巡查内容进行全面自查自纠，对发现的问题和风险点即知即改，并形成书面自查报告报送至我局医政股。对自查发现严重问题且无法解决的，要主动歇业整改或向我局提出注销机构申请。

（三）实地巡查阶段（2022年8月-11月）

组建巡查工作组，采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式发现问题，及时研究解决。按照“谁发证、谁巡查”的原则，实现辖区内所有民营医院专项巡查全覆盖，特别是结合群众举报线索进行专项处理。市卫生健康委将对我县的巡查情况进行抽查。

（四）总结交流阶段（2022年12月-2023年2月）

对辖区巡查工作进行总结，通报巡查发现的典型案例，提炼巡查工作经验，并于2022年12月10日前向市卫健委报送2022年度工作总结和民营医院巡查处理情况汇总表（见附件）。

六、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。充分认识专项巡查行动对于保障人民群众健康权益，促进民营医院健康有序发展的重要意义，将专项巡查行动工作纳入卫生健康系统重点工作。加强组织领导，主动作为、明确分工、发挥合力，保障行动的顺利开展。

（二）聚焦突出问题，做到立行立改。各级各类民营医院要对照巡查方案提出的任务要求，全面加强院内管理并开展自查，查找工作中存在的主要不足和风险隐患。

（三）严肃巡查纪律，确保工作成效。加强对巡查工作组成员的遴选和培训，加强巡查员队伍建设和培训，严明巡查工作纪律，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求。

（四）做好经验总结，探索长效机制。完善巡查工作制度和工作机制，通过巡查工作分析民营医院建设发展中存在的问题和薄弱环节，将巡查工作和机构校验、等级评审等工作结合起来，进一步优化民营医院管理长效机制。

宁化县民营医院巡查线索收集邮箱：nhwsjyzg@163.com

附件：1.宁化县民营医疗机构名单

2.民营医院巡查处理情况汇总表

      3.宁化县民营医疗机构巡查项目表

宁化县卫生健康局

                              2022年4月 28 日

附件1

宁化县民营医疗机构名单