宁化城郊“6·18”一般道路交通事故

调查报告

2023年6月18日19时35分许，在宁化县国道356线450公里＋180米(宁化县城郊镇茶湖江村官塘)路段发生一起三车相撞的一般道路交通事故，事故造成1人死亡，1人受重伤，3人受轻微伤及三车受损，直接经济损失约124万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，宁化县人民政府成立了事故调查组，成员由宁化县应急管理局、宁化县公安局、宁化县交通运输局、宁化县总工会、城郊镇人民政府、河南省周口市公安局川汇区分局等部门人员组成，并特邀宁化县纪委监委代表全程参与。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场、调查询问当事人、查阅调取有关证件和资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范措施。

经调查认定，宁化城郊“6·18”一般道路交通事故是一起因驾驶员操作不当、生产经营单位履行安全生产主体责任不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故车辆及驾驶人等相关情况

1.事故车辆情况

（1）豫PX****号重型半挂牵引车，车辆类型：重型半挂牵引车，品牌型号：江淮牌，发动机编码：1418H******，车辆识别号：LJ8R4CL7J3******，行驶证登记所有人：周口市丰华运输有限公司，登记住所：周口市大庆路北段（鹤翔汽车城），检验有效期止：2023年10月31日，该车辆的交强险及商业险均投保于华安财产保险股份有限公司，车辆核载2人，实载1人。车辆历史轨迹显示，事发前车速约为64km/h。

（2）豫P1***挂号重型自卸半挂车，车辆类型：重型自卸半挂车，品牌型号：鲁际通牌，发动机编码：无，车辆识别号：LA9961XZ5J5******，行驶证登记所有人：周口市丰华运输有限公司，登记住所：周口市大庆路北段（鹤翔汽车城），检验有效期止：2023年10月31日，该车辆未购买保险，车辆核载32.5吨，事故发生时未装载货物。

（3）闽GV****号小型普通客车，车辆类型：小型普通客车，品牌型号：比亚迪牌,发动机号码：SMR****,车辆识别号：LGXC34DG3D1******,行驶证登记所有人：翁*生，登记住所：福建省宁化县安乐镇安乐村大洋背28号，检验有效期止：2023年12月31日，该车辆的交强险、商业险均投保于中国人民财产保险股份有限公司，车辆核载5人，实载5人，分别为驾驶员翁*梅，乘客文*聘、张*晗、张*译、罗*超。

（4）无号牌普通二轮摩托车，车辆类型：普通二轮摩托车，品牌型号：嘉陵牌,发动机号码：10A******,车辆识别号：LAAAEKJE3A2******，该车辆未购买保险。

2.驾驶人情况

（1）豫PX****号重型半挂牵引车（后挂豫P1***挂号重型自卸半挂车）驾驶人张*营，男，汉族，1965年12月5日生，身份证号：41272*************，户籍地址：河南省商水县邓城村张湾村五组，现住地址：福建省厦门市海沧区南海三路588号对面停车场民房，准驾车型：A2，驾驶证号：41272*************，驾驶证档案编号：412700******。

（2）闽GV****号小型普通客车驾驶人翁*梅，女，汉族，1995年3月30日生，身份证号：35042*************，户籍地址：福建省宁化县安乐镇安乐村大洋背28号，现住地址：江西省石城县琴江镇山河馨城30-D104号，准驾车型：C1，驾驶证号：35042*************，驾驶证档案编号：362137******。

（3）无号牌普通二轮摩托车驾驶人邱*火，男，汉族，1983年1月15日生，身份证号：35042*************，户籍地址：福建省宁化县城郊镇李七村船坑14号，其未取得机动车驾驶证。

3.豫PX****（豫P1***挂）号重型半挂牵引车买卖情况

2019年7月1日，车辆所有人张*亮与周口市丰华运输有限公司签订车辆挂靠管理合同，将豫PX****号重型半挂牵引车（后挂豫P1***挂号重型自卸半挂车）挂靠于周口市丰华运输有限公司进行管理。2023年6月1日，张*亮与张*营达成口头协议，将豫PX****号重型半挂牵引车（后挂豫P1***挂号重型自卸半挂车）以10万元人民币价格出售给张*营。期间张*营驾驶该车辆前往江西、福建两地运送货物。6月13日，张*营向张*亮支付车款7万元。6月18日张*营驾驶该车辆在宁化县境内发生交通事故。

（二）事故单位基本情况

1.周口市丰华运输有限公司

周口市丰华运输有限公司成立于2005年7月20日，经营状态为开业，类型属有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：9141160077797391X8，法定代表人：邵*华，注册资本：壹佰万元整，登记机关：周口市市场监督管理局专业分局，住所：河南省周口市川汇区城北太清路万国车世界17栋3楼，经营范围：销售：汽车（不包括小轿车）、汽车配件；车辆保险代理；道路普通货物运输、货物专用运输（罐式容器、集装箱、冷藏保鲜设备）（危险化学品除外）、大件运输。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。2022年09月28日取得周口市川汇区交通运输局下发的《道路运输经营许可证》，证号：豫交运管许可周字411601000679号，有效期至2026年09月28日，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（罐式容器、集装箱、冷藏保鲜设备）、大型物件运输（一类）。公司目前共有重型半挂牵引车48辆、重型自卸半挂车18辆。

2.公司安全机构设置情况

公司法人代表邵*华对公司安全生产工作全面负责，安全员李*伟负责公司日常安全管理，公司成立安全工作领导小组统筹、指导、督促安全生产工作的开展，同时研究、协调、处理安全生产问题，安全工作领导小组职责包括公司安全管理制度及事故应急救援预案的制定与修改，落实本公司的安全管理制度，开展安全检查，对新员工安全培训，处理经营过程的安全问题和事故应急救援。

（三）事故发生经过

2023年6月18日16时11分，张*营驾驶豫PX****号重型半挂牵引车（后挂豫P1***挂号重型自卸半挂车）在会昌红狮水泥有限公司卸完货后，沿国道G323线向西行驶，18时5分，从瑞金西收费站驶入G76（厦蓉高速），18时21分，从瑞金东收费站驶离G76（厦蓉高速），后沿国道G206线进入石城县。

19点16分，车辆离开石城县进入宁化县境内，继续沿省道S307线由西往东方向行驶，在途经国道356线450KM＋180M(宁化县城郊镇茶湖江村官塘)路段时，占用对向车道超越前方同向行驶的由邱*火驾驶的无号牌二轮摩托车，此时翁*梅驾驶的闽GV****号小型普通客车（乘客文*聘、张*晗、张*译、罗*超）对向驶来，张*营立即采取紧急制动措施，重型半挂车的牵引车前左部与小客车车身左侧发生碰撞，车体逆时针旋转甩尾，车身右侧后轮外侧又与无号牌二轮摩托车后部发生碰撞，事故造成文*聘当场死亡，邱*火受重伤，翁*梅、张*晗、张*译三人受轻微伤及三车受损。

（四）事故路段现场情况和天气情况

事故现场位于宁化县国道356线450公里+180米(宁化县城郊镇茶湖江村官塘)路段，属机非混合通行道路，东西走向，东往宁化县城关方向，西往宁化县石壁镇方向，水泥路面，路面潮湿，道路有效宽度为8.23米，现场道路施划道路中心虚线、路边线，最高行驶速度70km/h。

经宁化县气象局气象观测资料显示，2023年6月18日19～20时出现雷阵雨，雨量1.0mm，气温23.7℃，风向55°，风速0.8m/s。

（五）人员伤亡情况和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，1人受重伤，3人受轻微伤。死者文*聘，女，汉族，1998年2月11日生，系闽GV****号小型普通客车乘客。重伤者邱*火，男，汉族，1983年1月15日生，系无号牌二轮摩托车驾驶人。轻微伤者翁*梅，女，汉族，1995年3月30日生，系闽GV****号小型普通客车驾驶人。轻微伤者张*晗，女，汉族，2019年11月10日生，轻微伤者张*译，男，汉族，2019年1月18日生，两人均系闽GV****号小型普通客车乘客。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)进行统计，事故造成直接经济损失约124万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故救援情况

事故发生后，除文*聘被困于闽GV****号小型普通客车外，其余人员自行脱困，经过路司乘人员、涉事司机救援，最终文*聘脱困。乘客罗*超委托过路车辆驾驶员赖*财于19时40分拨打110电话报警。19时53分县总医院医生抵达现场开展救治，20时县交警大队民警到达现场进行处置，事故路段立即采取临时交通管制。经现场总医院医生确认，乘客文*聘当场死亡，文*聘遗体由宁化县殡仪馆殡葬车运离事故现场，邱*火、翁*梅、张*晗、张*译送往宁化县总医院救治。23时10分事故现场道路恢复交通秩序，滞留车辆有序通行。

（二）事故善后情况

华安财产保险股份有限公司垫付部分费用对伤者进行救治，经宁化县总医院全力抢救，重伤者邱*火于8月17日出院，轻微伤者张*译、翁*梅、张*晗分别于6月30日、7月3日、7月8日出院。死者文*聘遗体于7月5日在宁化县殡仪馆进行火化。本次事故未发生群体上访事件，当地社会秩序稳定。

（三）事故应急处置评估意见

经评估，事故发生后，涉事司机、乘客自发开展救援，受困人员自行脱困，接报后，县交警大队民警、县总医院医生迅速赶往现场进行处置，事故救援先期响应迅速、现场处置得当，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、司法鉴定

（一）车辆安全性能司法鉴定意见

福建广信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（福建广信司鉴所〔2023〕车痕鉴字第528号）意见证明：（无号牌）嘉陵牌两轮摩托车前照灯、前部转向灯、转向、行驶制动系统符合运行安全技术条件要求；后部转向灯、位灯及制动灯为事故损坏失效。

福建广信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（福建广信司鉴所〔2023〕车痕鉴字第529号）意见证明：闽GV****比亚迪牌小客车右前照灯、转向灯为事故损坏失效；其他前后照明及信号装置、转向、行驶制动系统符合运行安全技术条件要求。

福建广信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（福建广信司鉴所〔2023〕车痕鉴字第530号）意见证明：豫PX****/豫P1***挂江淮牌重型半挂车左前照灯、转向灯为事故损坏失效；其他前后灯具灯光照明及信号装置、转向、行驶制动系统符合运行安全技术条件要求。

（二）乙醇含量司法鉴定

福建广信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（福建广信司鉴所〔2023〕醇鉴字第708号）意见证明：送检的邱*火血液中未检出乙醇。

福建广信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（福建广信司鉴所〔2023〕醇鉴字第709号）意见证明：送检的张*营血液中未检出乙醇。

福建广信司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（福建广信司鉴所〔2023〕醇鉴字第710号）意见证明：送检的翁*梅血液中未检出乙醇。

（三）死亡原因司法鉴定

福建广信司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（福建广信司鉴所〔2023〕病鉴字第80号）意见证明：文*聘符合交通事故致颅脑损伤致急性呼吸循环衰竭死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因

张*营驾驶豫PX****号重型半挂牵引车（后挂豫P1***挂号重型自卸半挂车）途经事发路段时，未充分注意观察前方道路环境，在与对面来车有会车可能的情况下超车，操作不当造成车辆失控，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

周口市丰华运输有限公司履行安全生产主体责任不到位，未能及时发现车辆驾驶员发生变更，未对变更的驾驶员开展安全生产教育和培训，存在车辆驾驶员上岗前未进行安全教育和培训的事故隐患，且未采取有效措施消除该事故隐患，存在明显安全管理漏洞，致使驾驶员安全意识淡薄，在与对面来车有会车可能的情况下超车，引发本起事故。

豫PX****号重型半挂牵引车（后挂豫P1***挂号重型自卸半挂车）原车主张*亮在车辆买卖未完成前将车辆交由张*营使用，且未将车辆驾驶人员变更情况告知公司。公司主要负责人邵*华、安全员李*伟履行安全生产职责不到位，未及时发现车辆驾驶员发生变更，未对变更的驾驶员开展安全生产教育和培训，存在车辆驾驶员上岗前未进行安全教育和培训的安全事故隐患。相关人员的行为与事故的发生存在因果关系。

五、有关乡镇和部门履职情况

城郊镇人民政府组织召开2023年春运道路交通安全工作部署会、道路交通综合整治工作会议、三轮车综合治理工作推进会等会议，研究道安问题，传达上级会议精神。同时为确保重点时段道路安全畅通，制定下发了《2023年全镇道路交通安全综合治理要点》《关于做好“清明、五一”假期道路交通安全管理工作的通知》等文件，明确工作任务，确保任务落到实处。安排人员深入辖区隐患危险路段开展摸排，排查整治隐患点6处，累计共投入约3万元。利用网络媒体、悬挂宣传横幅、开展交通劝导活动等方式，对辖区居民持续开展道路安全宣传，强化了辖区居民安全出行的意识。调查中未发现履职不到位的情形。

宁化县公安局翠江派出所组织民警、辅警深入贯彻春运交通整治月和百日交通整治行动，联合乡镇道安办对城郊镇事故多发点和交通劝导站开展交通隐患排查整治。2023年以来共制止各类简易违章126起，查处各类违章1231起，其中酒驾41起，醉驾4起。同时紧盯学生、重点驾驶人等特殊群体，深入辖区校园、企事业单位、个体商铺、居民小区等地发放交通安全宣传材料，进一步提升辖区居民的交通安全意识。调查中未发现履职不到位的情形。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员责任认定及处理建议

1.张*营。驾驶豫PX****号重型半挂牵引车（后挂豫P1***挂号重型自卸半挂车）途经事发路段时，未充分注意观察前方道路环境，在与对面来车有会车可能的情况下超车，操作不当造成车辆失控，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款第（二）项：“同车道行驶的机动车，后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离。有下列情形之一的，不得超车：（二）与对向来车有会车可能的。”之规定，对本起事故的发生负有全部责任，是造成事故发生的直接原因。张*营行为涉嫌交通肇事罪，经宁化县人民检察院批准，目前已由宁化县公安局执行逮捕并送至宁化县看守所羁押。

2.李*伟。作为周口市丰华运输有限公司安全员，存在检查本单位安全生产状况不到位，未及时排查发现车辆驾驶员发生变更，未对变更的驾驶员开展安全生产教育和培训，存在车辆驾驶员上岗前未进行安全教育和培训的安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由周口市川汇区交通运输局暂停其与安全生产有关的资格并对其予以行政处罚。

3.邵*华。作为周口市丰华运输有限公司的主要负责人，其因身体原因长期脱岗，履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责不到位，督促本单位的安全生产工作不到位，存在未严格落实隐患排查治理机制，未及时消除车辆驾驶员上岗前未进行安全教育和培训的事故隐患，对本起事故发生负有重要管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由宁化县应急管理局予以行政处罚。

4.张*亮。作为豫PX****号重型半挂牵引车（后挂豫P1***挂号重型自卸半挂车）原车主，在车辆买卖未完成前将车辆交由张*营使用，且未将车辆驾驶人员变更情况告知周口市丰华运输有限公司，致使公司车辆驾驶员上岗前未进行安全教育和培训，建议周口市丰华运输有限公司依照公司内部管理规定予以处理。

（二）对其他人员处理建议

邱*火。未取得机动车驾驶证驾驶无号牌普通二轮摩托车，途径事发路段发生交通事故受伤，建议宁化县公安局交通警察大队依据《中华人民共和国道路交通安全法》予以处理。

（三）对事故责任单位的责任认定及处理建议

周口市丰华运输有限公司。履行安全生产主体责任不到位，未能及时发现车辆驾驶员发生变更，未对变更的驾驶员开展安全生产教育和培训，存在车辆驾驶员上岗前未进行安全教育和培训的事故隐患，且未采取有效措施消除该事故隐患，存在明显安全管理漏洞，致使驾驶员安全意识淡薄，在与对面来车有会车可能的情况下超车，引发本起事故。该公司对此次事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由宁化县应急管理部门对该公司予以行政处罚。

七、事故主要教训

（一） 企业车辆管理不力。企业对车辆、驾驶员存在失管、漏管，仅依靠挂靠合同对驾驶员进行约束，对车辆特别是外地车辆驾驶员的基本情况未能有效掌握，为事故的发生埋下了隐患。

（二）企业安全隐患排查不到位。涉事企业主要负责人长期脱岗，未严格履行主要负责人安全生产管理职责，未及时消除车辆驾驶员上岗前未进行安全教育和培训的事故隐患，隐患排查治理机制落实不到位。

（三)群众交通安全意识不足。部分群众对交通法规、安全常识及机动车的性能等认识不够，缺少必要的安全培训，不具备基本的安全驾驶常识，交通行为的随意性和盲目性较大，无证、无牌驾驶行为时有发生，给道路交通安全带来了安全隐患。

八、事故防范和整改措施

为预防同类事故的发生，建议相关单位落实如下整改措施：

（一）河南省周口市丰华运输有限公司要深刻吸取此次事故教训，认真梳理本单位的风险点和薄弱环节，针对研判梳理出的问题应当及时落实管控措施：一是强化驾驶员及车辆的安全管理，健全车辆驾驶员“一人一档、一车一档”常态化管理机制和车辆运行动态管控机制，持续深入开展安全隐患排查整治，对发现的问题和安全隐患要立即落实整改。二是加强对从业人员进行安全生产教育和培训，强化从业人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。三是要健全公司各项安全生产规章制度，落实以主要负责人为核心的安全生产工作责任制，任命或委托其他具备履职条件的负责人履行主要负责人的有关职责，同时完善安全生产管理体系，督促驾驶员严格遵守安全规章制度和操作规程，加强对驾驶员的安全奖惩考核，对从业人员的违法违规违章行为加大处罚力度，严防类似事故的发生。

（二）河南省周口市川汇区交通运输局抓好周口市丰华运输有限公司在此次事故调查中暴露问题的整改，进一步强化“两客一危一货”运输的安全监管，整治货运企业对车辆“挂而不管”“靠而不问”的现象，全面压实企业安全主体责任，督促辖区企业严格落实车辆例检例查、动态监控等制度，加强从业人员安全教育和应急处置培训，坚决杜绝“带病”上车，确保车辆行车安全。

（三）宁化县翠江派出所要聚焦公路货运突出风险和农村地区管理薄弱环节，梳理过境车辆行驶路线，科学合理配置警力，加强对过境车辆的巡查管理力度，从严查处超限超载、疲劳驾驶、超员载客、违法载人等严重违法行为，及时消除路面动态风险隐患。紧盯重点时段路段，深入农村地区开展执法劝导，提醒机动车驾驶人自觉抵制无牌无证违法行为，切实提高群众安全意识，全面加强农村交通安全管理，防范事故的发生。

（四）宁化县城郊镇人民政府要进一步加强道路交通安全管理，规范全镇道路交通安全秩序，认真贯彻落实党中央国务院和省、市、县有关道路交通安全方针政策和工作要求，履行属地监管责任，突出过境车辆管理，优化人员配置，强化道路安全路面检查和巡查力度，健全联动协调、齐抓共管机制，解决本地区道路交通安全管理中存在的突出问题。同时针对无牌无证、超员超载等交通违法行为，深入开展交通安全宣传活动，切实提高辖区群众道路交通安全意识，打造安全畅通、文明和谐的道路交通环境，全力保障人民群众道路交通安全。