药品零售经营许可申办表格
申请材料真实性保证声明
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申请企业 |
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申请事项 |
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承诺事项 我们保证： 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 2、所有资料真实有效，有据可查。 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 |
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法定代表人签名：
（企业盖章）
日期： 年 月 日
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注：申请材料真实性的保证声明应由申办企业法定代表人签署生效。
开办零售药店登记表
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拟开办药店基本情况 |
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企业名称 |
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经济 性质 |
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地 址 |
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邮编 |
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隶属单位 |
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电话 |
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申请人 |
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联系人 |
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电话 |
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法定代表人 |
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职称 （资格） |
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从药 年限 |
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电话 |
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企业负责人 |
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营业面积 （m2） |
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注册资金 |
万元 |
固定 资产 |
万元 |
流动资金 |
万元 |
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仓库面积 （m2） |
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仓库地址 |
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经营范围 |
药品 |
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非药品 |
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提交的文件、证件、资料目录 |
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1、申请开办零售药品经营企业的书面申请； 2、申请材料真实性保证声明。；3、营业执照复印件； 4、企业法人、负责人、质量负责人个人履历、身份证、学历、执业资格或职称证明复印件； 5、企业全体人员情况表、全体人员的身份证、资格证书、学历、健康证明复印件、组织机构职能图 6、药品经营质量管理体系文件目录 7、营业场所/库房产权或证明文件、租赁合同、方位图、内部平面位置图 8、主要设施、设备目录 9、《药品经营许可证》申请表； 10、要求核发《药品经营许可证》书面申请报告、对照有关规定的自查报告
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审查内容： 1、企业法定代表人或者企业负责人是否具备执业药师资格（ ） 2、是否配备一名执业药师（含执业中药师、 从业药师）、一名药师（含中药师）（ ） 3、质量管理、验收、采购人员是否具有药学或者医学、生物、化学等相关专业学历或者具有药学专业技术职称。 4、营业员是否具有高中以上文化程度。中药饮片调剂人员应当具有中药学中专以上学历或者具备中药调剂员资格（ ） 5、县城以上城区的营业场所面积是否不低于60平方米；地处乡（镇）村的是否不低于20平方米（ ） 6、是否配置一台电脑，并安装、使用符合新版GSP规范的管理软件，具备与药品监管部门电子监管网络联网（ ） 7、是否制定符合新版GSP要求的质量管理体系文件（包括质量管理制度、岗位职责、操作规程、档案、记录和凭证等）（ ）
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以下由受理申请的药品监督管理局填写 |
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经办人意见：
签名： 年 月 日 |
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科（股）办理意见：
签名： 年 月 日 |
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受理申请的药品监督管理局意见：
签名： 年 月 日 |
受理编号：
《药品经营许可证》（零售）
申请表
企业名称:
申办者（签章）：
地 址：
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：
申请日期： 年 月 日
福建省食品药品监督管理局制
填 报 说 明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人填写，报药店所在地县（市）药品监督管理局一份。
2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的，应注明“（无）”。
3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。
4、报送本表时，必须同时提交药品监督管理部门《申办指南》中要求的所有材料。
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一
拟开办企业基本情况
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企业名称 |
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经济 性质 |
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地 址 |
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邮编 |
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隶属单位 |
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电话 |
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申办者 |
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联系人 |
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电话 |
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法定代表人 企业负责人 |
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职称 （资格） |
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从药 年限 |
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电话 |
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质量负责人 |
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职称 （资格） |
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从药 年限 |
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电话 |
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经营 范围 |
药品 |
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非药品 |
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从业 人员 |
总数 |
药学技术 人员总数 |
执业 药师 |
从业 药师 |
副主任药师 以上 |
主管 药师 |
药师 |
药士 |
药学中专 以上学历 |
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投资 情况 |
注册 资金 |
万元 |
固定 资产 |
万元 |
流动 资金 |
万元 |
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设 施 设 备 |
营业场所 |
仓库面积（m2） |
其它验收、养护设备 |
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面积 （m2） |
温湿度调控设备 |
总面积 |
常温库 |
阴凉库 |
冷库 |
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仓库详细地址 |
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表二
企业自查评定
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项目 |
缺陷内容 |
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严 重 缺 陷 |
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一
般
缺
陷 |
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自查情况、结论及其它需要说明的问题：
申请人（签章）： 年 月 日 |
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××药店全体人员情况表
填报者： （签章） 填报日期： 年 月 日
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序号 |
姓 名 |
岗 位 |
学 历 |
所学专业 |
药学 执业资格 |
技术职称 |
从药年限 |
备注 |
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注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。
个 人 简 历 表
申请企业：（盖章） 填报日期： 年 月 日
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个人基本情况 |
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生日期 |
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学历 |
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学位 |
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专业 |
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职 务 |
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专业技术职称 |
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分管工作 |
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身份证号码 |
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执业资格 |
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资格证书编号 |
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健康状况 |
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联系电话 |
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是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形 |
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专业学习及工作经历 |
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起止年月 |
院校及系、专业或工作单位 |
毕（结、肄）业或职务 |
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备注：
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本人对本表信息确认，并签名： |
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注：申请人对所提交材料的真实性负法律责任。
××药店设施、设备情况表
填表单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 年 月 日
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序号 |
设备编号 |
设备名称 |
规格型号 |
生产厂家 |
配置地点 |
用途 |
使用与 维护人 |
备注 |
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