药品零售企业设点申请基本情况

企业名称

《药品经营

许可证》证号

申请设置网

点名称

申请设置网

点地址

网点负责人

职称

（资格）

从药

年限

电话

网点

质量负责人

职称

（资格）

从药

年限

电话

营业面积

（m²）

联系人

电话

仓库面积

（m²）

仓库地址

经营范围

非处方药

提交的文件、证件、资料目录

1、药品零售企业设点的书面申请
2、营业执照复印件

3、销售人员身份证明及资质证明、履历表、健康证明、不在职证明

4、营业场所和仓储用房的合法使用证明、方位图。

审查内容：

1、《药品经营许可证》是否在有效期内（ ）

2、是否在在交通不变的边远地区城乡集市贸易市场无药品零售企业（ ）
3、人员是否经三明市食品药品监督管理局考核合格，身体健康；（ ）
4、是否具有与所经营药品相适应的营业场所、设施设备以及卫生环境( )

以下由受理申请的药品监督管理局填写

经办人意见：

签名： 年 月 日

科（股）办理意见：

签名： 年 月 日

受理申请的药品监督管理局意见：

签名： 年 月 日