使用单位（公章）

使用单位地址

县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区）

营业执照注册号

邮政编码

E—Mail

传真

经济类型

所属行业

法定代表人

联系电话

安全管理部门

联系电话

安全管理人员

联系电话

容器名称

容器类别

容器分类

设计单位

设计许可证编号

制造单位

制造许可证编号

制造国

制造日期

出厂编号

产品监检单位

监检单位许可证编号

安装单位

安装单位许可证编号

安装竣工日期

投用日期

所在车间分厂

容器内径

简体材料

封头材料

内衬材料

夹套材料

简体厚度

封头厚度

内衬厚度

夹套厚度

容器容积

容器高

壳体重量

内件重量

充装重量

有无保温绝热

壳程设计压力

壳程设计温度

壳程最高压力

管程设计压力

管程设计温度

管程最高压力

夹套设计压力

夹套设计温度

夹套最高压力

壳程介质

管程介质

夹套介质

氧舱照明

氧舱空调电机

氧舱测氧方式

产权单位

产权单位代码

安全附件及有关装置

名称

型号

规格

数量

制造厂家

校验情况

设备检验情况

检验单位

营业执照注册号

检验日期

检验类别

主要问题

检验结论

报告编号

下次检验日期

申请单位申明：所申报的内容真实，使用过程中将严格执行《特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监察部门的监督管理。

申请单位负责人：

申请日期：