使用单位名称（公章）

使用单位地址

县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区）

营业执照注册号

邮政编码

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经济类型

所属行业

法定代表人

联系电话

安全管理部门

联系电话

安全管理人员

联系电话

产权单位名称

产权单位负责人

联系电话

单位内使用地点

投入使用日期

设备类别

设备型号

设备名称

设备代码

制造单位名称

营业执照注册号

制造许可证编号

产品出厂编号

制造日期

安装单位

营业执照注册号

许可证编号

维修保养单位名称

维保单位代码

许可证编号

维保周期（周）

大修周期（月）

维保联系人

联系电话

设备主要性能参数

运行速度（m/s）

额定载荷(Kg)

电梯层数

电梯站数

提升高度（m）

曳引机型号

曳引机出厂编号

电动机型号

电动机出厂编号

控制屏型号

控制屏出厂编号

限速器型号

限速器出厂编号

扶梯倾斜角（°）

梯级宽度（m）

检验机构名称

许可证编号

检验类别

检验日期

检验结论

检验报告编号

下次检验日期

申请单位负责人

申请时间

受理人员

受理时间

审核人员

审核时间